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福田樹木醫院 樹木病蟲害診斷申請表
*申請人 申請日期 2017 年 10 月 23 日
*聯絡電話
申請人(單位)
*聯絡地址
*申請人e-mail FAX
受害位置 經緯度:
樹木種類
高度及胸徑 胸徑 樹齡
受害面積 公頃 種植面積 公頃
受害部位 莖、枝條 花果 全株 初種時間
受害症狀
受害株分佈 首次受害時間
種植環境
土壤種類: 排水狀況:
發生頻率 第一次發生 每年1次 遇雨發病 連續發生 偶爾發生
受害照片



申請切結書
申請人在申請時已瞭解本項診斷諮詢為福田樹木醫院病蟲害診斷人員之善意服務,
故不論送診之病蟲害最後是否得以防治成功,申請人皆將放棄向診斷諮詢人員或本院求償之權利。
* 我已詳細閱讀申請切結書內容,已瞭解並同意本項診斷諮詢服務
送出申請表
 
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