申 請 人(樹木所有權人)

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申請樹種

樹齡

樹胸圍

樹冠幅

樹高

樹直徑

座落位置

_{(地址及座標)}

老樹簡史

老樹現況

(照片)

附註

一、申請人（單位）得以書面向本會申請珍貴老樹認養，認養期間以三年為原則，並訂定認養契約。

二、申請人（單位）同意遵守『珍貴老樹認養契約書』等相關規定。前項內容如有修正，依修正後之規定辦理。

三、申請人（單位）若依現況認養方式申請，應依『珍貴老樹認養契約書』第三點規定，就認養標的負責管理維護。

四、申請人（單位）若有養護不周導致老樹生長不良，本會有權隨時終止認養。

五、本申請表填寫完成請以email方式寄基金會送審，若有任何不清楚的部分請隨時來電或來信洽詢。電話(02)2662-3166、Email：nach_huang@futien.org.tw